北京否认医院医保额度用完病人需自费传言

近日，一则“许多医院医保额度用完，患者看病须自费”的微博现身网上，引起网友热议。市人力社保局回应，北京定点医疗机构执行总额管理指标是为了控制过度医疗，医院超标部分医保基金仍将予以支付，患者合理就医不会受到任何影响。如医院以医保额度用完为由推诿病人，市民可向医保部门或拨打96102投诉。

8日晚，新浪网友“@耳鼻喉科张医生”发微博称：“北京很多医院的医保额度用完了，想用医保看病的患者要遭殃了，如何解决？在医院医保额度用完的情况下，医生无法给医保病人治疗，要么患者全自费无法走医保报销，要么医生自掏腰包负担患者的医疗费用。”此微博一出，立刻被几百人转载、评论。不少网友一头雾水，纷纷求解：“没看懂”、“医保有额度限制？”另一些网友则表示有同感，“@傻傻的老蚂蚁”说：“是的，医保没钱了，不管是慢性病的高血压还是糖尿病，每个患者在医院只能开少于380元/月，否则要不患者自费，要不医生自己贴钱。”

医院有医保额度吗？为此，记者采访了市人力社保局。市人力社保局医疗保险处有关负责人介绍，根据国家医改规定以及人社部下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，本市于去年7月对医保基金实行预算管理，对各定点医疗机构下达了总额管理指标。具体来说，总额管理是以本市当年医疗保险基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构的级别、承担的服务量等因素，分级确定总额管理指标，控制医保费用不合理增长，防止过度医疗。“目前，上海、天津、杭州等城市都已实行医保基金总额控制管理，这也是各国通用的管理手段。”

当然，不可回避的是总额管理的确出现了一些问题。此前有媒体报道，上海一市民由于总额预付的问题，被多家医院拒收。究其原因，就是医院会根据总额管理给各科室定指标，当实际费用接近总额、服务人次达标后，不排除有的医院会推诿患者，尤其是重症患者。

对此，市人力社保局表示，总额管理是对医院使用医保基金的一种管理方式，不会影响个人就医及其医疗待遇。超过总额管理指标的部分，医保基金仍会支付，但对于超指标医院会加强监管。

释疑

市人保局回应三大疑问

疑问一：有医院以“医保限额即将用完”为由不给病人看病，如何解决？

医保总额管理的对象是医疗机构，而非参保患者。总额管理不会改变对医疗机构的结算方式，更不会影响个人就医及其医疗待遇。

在总额管理的执行过程中，医疗机构应规范医疗行为，减少不合理医疗费用的支出和浪费。对于简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。如参保人员遇到这种情况，可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。一经核实，将对医疗机构进行处罚，确保医疗质量，满足参保人员的就医需求。

疑问二：医院用完了指标额度，医保是否就不能报销，需要医院自付？

本市医疗机构发生的医保应支付项目，由医保基金支付。实行总额管理后，结算方式并无改变。医院发生的超过总额管理指标的部分，仍由医保基金支付。但对于超指标医疗机构会加强监管，年终不予考核奖励。

疑问三：本市每年的诊疗人次在增长，总额管理指标会否相应增长？

各定点医疗机构的总额管理指标，以该院上一年的医保基金支付金额为基数，并综合考虑基金支付能力、门诊(住院)量以及医疗机构的次均费用等因素确定。因此，各医院的总额管理指标是有增有减，根据实际需求动态变化的。