分级诊疗"最后一公里" 新型制度和模式呼之欲出

原标题: 如何打通分级诊疗“最后一公里”

在浦东南汇的社区卫生服务中心，与社区医生一同出诊的，竟还有机器人。借助远程传输技术，电脑屏幕会接通上级医院医生一同讨论病情。这是浦东医院从美国最新引进的移动医疗机器人，据此，优质医疗资源打破了地域限制。

基于分级诊疗这个关键词，作为我国最基层医疗体系的社区，已出现、并还会出现许多翻天覆地的变化。近日在沪举行的“2015分级诊疗模式创新研讨会”上传出信息：眼下，新型分级诊疗制度呼之欲出，它可能带来我国就医理念与方式的一次大改变，也将对一二三级医院的定位做出重新布局。

“没有家庭医生制度，不可能有新型分级诊疗”

说了多年的分级诊疗，今年列入了我国城市公立医院综合改革的重点任务。国家卫计委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉称，国家正在研究“顶层设计”，将专门出台关于推进分级诊疗工作的指导意见，“预计今年下半年会掀开新局面”。

分级诊疗希望引导人们有序就医，对医疗资源合理分配、医保控费、疾病预防与早期发现等都有着深远意义。不过，要将无序就医变为有序就医，难度不小。

在上海，社区成为政策关注的“风口”。上海市卫计委党委书记黄红说，上海将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导以及提高优质服务，吸引签约居民在社区首诊。

这涉及多层次地引导有序就医。2012年起，上海试点医疗联合体，大医院门诊资源优先向家庭医生开放。在此期间，上海完成了多项基础性工作，比如，上海居民健康电子档案建档率达到96%，在全国率先实现公立医院互联互通，共享数据中心已有110亿条诊疗数据，这为分级诊疗提供了有利的支撑。

“分级诊疗要改变的是老百姓的就医选择，但百姓的这个能力是很弱的。提高百姓的这种选择能力，靠什么？靠具有全科医学知识的家庭医生。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿教授说，“没有家庭医生制度，不可能有新型分级诊疗。”

病人回到“家门口”，社区能否接得住

可以想象，多年后，人人都有自己的家庭医生，社区医疗将获得前所未有的发展。新问题随之而来：当病人真的都回到“家门口”，社区能否接得住？

“基层现在最大的问题，一是能力不足，二是积极性不足。”焦雅辉说，各地已通过全科医生培训、医联体、区域诊断中心、远程会诊等，对提升基层医疗作了有益探索。在能力提升的同时，社区医生的积极性问题日益突出。在专家看来，通过各种综合方式来提升基层医务人员的积极性是方向。在此期间，就涉及绩效工资、支付方式等改革。“吸引优秀医生到社区，收入是重要的调节杠杆，但也不能忘记监管。”中欧商学院卫生管理与政策中心研究员曹健去基层调研时发现，“不少家庭医生流于形式，有时候，所谓的病例覆盖竟是随意编出来的。这里就缺乏一个第三方的监管机制。”

新型分级诊疗，还需引导大医院“断离舍”

毫无疑问，在分级诊疗的趋势下，二三级医院将面临重新定位。有专家当着瑞金医院院长瞿介明、中山医院副院长秦净、曙光医院副院长周嘉等三甲“大佬”的面直言，推进新型分级诊疗，还需要大医院“断离舍”——舍得放病人。

“你推动医联体，提升社区医疗水平，吸引居民去社区看病，你的病人少了怎么办？”许多人这样问浦东医院院长余波。对此，余波答得坦率：“第一，病人涌到我这里，我们的医疗风险上去了。第二，虽然我们业务量上去了，但忙于应对常见慢性病，医疗水平难有大突破。”

余波是敢于“放病人”的院长。组建医联体、区域诊断中心，甚至在浦东医院开设“全科门诊”，请社区医生来坐诊……种种举措都是为了提升老百姓对全科医学的认识。

并非所有二三级医院的院长都如此释怀。“大医院人满为患，但这些医院是‘痛并快乐着’。”焦雅辉说，“现在的财政补偿基本还是按照业务量来补偿。并且，我们的支付方式还是单一的总额预算，那么医院收的疑难病例越多，可能赔的钱也越多，据此他们更愿意收一些简单的病人。由此看来，现有的引导机制实际上起着负向引导的作用。”

推进分级诊疗，就需要对财政补偿、支付与价格体系做进一步设计与调整。上海市卫计委党委副书记邬惊雷说，“三甲医院更多应该做疑难危重病例，支付设计就要给予这方面的鼓励与引导。对一些简单的病例，当然需要不断的经验累积，但如果这家医院大量地做简单的病种或手术，就提示需要支付方式做些调整。”

在专家看来，在我国推进分级诊疗，改变医疗习惯，涉及医保、财政、价格等多种政策引导与杠杆调节，需横向多部门协调，打通这“最后一公里”。值得注意的是，大多数意见认为，当下的分级诊疗不是回到过去的“定点医疗”，它将是一种新型分级诊疗，这在我国可能是一种模式，也可能是多种模式并存。如今，“互联网+”等新理念引入，也将为这种模式的推进与落地注入更多可能性。