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哈市首例健康保险仲裁 女子讨回其亡夫保险赔付

新晚报 2015-04-16 15:30:33

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新晚报讯市民赵女士给爱人买了一份短期的健康疾病保险,半年之后爱人突发疾病身故,赵女士申请仲裁,从法律上找回了自己应得的保障。据了解,这也是哈市第一例以仲裁方式解决的商业健康疾病保险案件。

2013年4月,赵女士为爱人投保了一份疾病身故保险和健康保险,期限为一年。当年10月,赵女士的爱人突发脑出血,不久医治无效死亡。赵女士向保险公司提出赔付要求,但保险公司认为赵女士的爱人曾患高血压,既往疾病与本次脑出血存在一定关联性,故不予赔付。

仲裁庭认为,从医院出具的《病案》和《死亡小结》中发现,死亡原因并非单纯是高血压,还有脑疝、脑梗死等原因。根据保险学原理中的“近因原则”,即在多种原因共同作用于保险标的的情况下,应当找出对保险事故发生起主导作用和决定性作用的原因,如果多个原因对保险事故发生都不同程度的起作用,保险人应根据各原因所占比例计算赔偿。被保险人的死亡不是由单一的高血压病所致,而是由高血压病、脑疝、脑梗死共同作用的结果,所以,保险公司应给予部分赔偿。

同时,按照法律公平原则、近因原则,当被保险人与保险公司对保险条款的理解不一致时,仲裁、法院要做出对被保险人有利的解释。

依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》,仲裁庭裁决:保险公司给付赵女士因被保险人死亡的身故保险金5000元;因疾病住院津贴175元、住院手术津贴500元,预付的仲裁费用346元,合计6021元。

专家支招

买健康保险前该注意啥

仲裁专家杜景海说,现在很多保险公司都推出了健康商业保险,短期保险为一年。健康险有很多种,每个险种的保障范围也不一样,因此在买这类保险之前,最重要的一件事就是了解保险条款,不要光听业务人员的介绍。保险条款是保险合同的主要内容,包括被保险人的保障内容、险期内的权利等。在仔细阅读条款后,根据自己情况和家庭状况购买。

其次是慎重购买。保险是风险的转移,帮助保险人在遇到意外事件时度过危机,而不是储蓄,更不是投资。比如长期寿险,常常是保险业务人员劝说一位60岁的老人买10年、20年的保险,一旦买了,合同就成立了,老人在这期间如果着急用钱,解除合同就不能全部退款,损失就大了。

公司拒赔该咋办

如果买了健康保险,在履行合同时遇到纠纷,保险公司拒赔怎么办?

专家表示,可以按先后步骤做三件事:

1.可先咨询律师或保险业内人士。

2.可向省保险行业协会申请调解,这是免费的。

3.仍然解决不了,可到哈尔滨仲裁委申请仲裁,或到法院起诉。(编辑:李国红)

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