福州城乡医保筹资水平“参差不齐” 报销比例落差大

海博TV（记者 陈琴 沈秋菊福州报道）近日，家住福州市永泰县松口镇的张女士向记者反映，她去年10月在省立医院检查出患有乳腺癌，截止目前已经做了7次化疗，前后医疗开销15万元，可是新农合医保才报了4万左右。张女士向记者出示了最近一次住院期间的住院费用汇总清单，她表示，“按照每项费用的自付比例算的话，一共只需付费1254.87元，可最后刷卡金额高达8866.55元。”

记者就此情况，咨询了张女士所就诊的省立医院医保办公室，工作人员告诉记者，“报销的数据都是系统核算的，非医保药是自费，医保范围内的药按医保的一定比例报销。我们医院只负责传送，病种报销力度具体还得咨询当地医保办。”

城乡统筹新农合报销标准自定义

针对新农合医保报销的标准，记者在省卫计委官方网站“新农合”专栏中，查看了关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的文件。文件中对补偿对象就诊的类型做了划分，其中住院补偿起付线仍按2013年的标准（乡级不设起付线，县级300～400元，县级以上600～1000元）执行，封顶线保持在10万元。政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。政策范围内门诊费用报销比例提高到50%左右。在重大疾病保障方面，各类病种实际报销比例应不低于70%。

“那为什么我的治疗费用只报销20%？”张女士对重大疾病报销的不解，永泰县新农合管理中心的回复是“乳腺癌并不属于新农合参保人员重大疾病范围。”记者也从张女士所就诊的省立医院医保办公室了解到，判断一种疾病是否归为重大疾病，要到新农合所在县市医保办申请。“即便当地申请是重大疾病，但所就诊的医院不是定点医院，那也不能按重大疾病范围报销。”

“早知道新农合报销比例低，重大疾病范围小，就不交那钱了。” 张女士告诉记者，她长期居住于福州，只是户口还在永泰老家，所以办的新农合医保。她向记者透露，考虑在福州办理城镇居民基本医疗保险，“听说这个报销比例高，办理也方便。”

系统未联网重复参保“浑水摸鱼”

由于城镇居民医疗保险属于省人社厅管理，而新农合属于省卫生厅管理，所以记者咨询了这两个部门的相关工作人员。他们都明确告诉记者，新农合与城镇居民医疗两种保险不可重复参保。市民在住院时，医院会明确告知，只能以其中一种保险办理相关手续。

省人社厅医保中心副主任邹森彪向记者介绍道，“城镇职工医保缴费高，总体保障能力比新农合高一些，因为居民医保采取分档参保的方法，不同的档次报销的比例也不相同，交得越多报得越高。”他补充道，“新农合在一些乡镇基层报销比例会比城镇医保高。但职工医保有个人账户，去药店买药方便些。而新农合没有个人账户的概念。”

同时邹副主任表示，“重复参保是不规范的，不能重合享受待遇。城镇职工按社会保险法规定，就业的话得依法交职工医保。因为目前各地市没有联网，导致存在重复参保。”

福建八闽律师事务所的林柏冬律师也表示，目前尚无重复参保的相关法律条文，“但如果重复参保的行为是故意的，就算是骗取国家医保基金，严重的话构成刑事犯罪。”

参保“碎片化” 未来待融合

据了解，现行的城镇居民医保和新农合政策不统一，药品目录及使用范围不统一。而且医生使用的是两套不同的政策和目录，具体操作难。省人社厅医保处一位不愿透露姓名的工作人员告诉记者，新农合旨在鼓励农村患者就近到乡镇看病，小病小医，但乡镇医疗设施相对落后，医生水平不高，导致看病人群往大城市聚集。

对此，福建省卫生和计划生育委员会基层卫生处陈江宁主任解释道，“新农合和城镇医保，两个系统不一样，省里只是定个总原则，具体的补偿方案每个县市都是有区别的。”目前职工医保、居民医保和新农合三种医疗保障管理系统不一，居民办理时往往难以理解。她说，“为平衡三种医疗保障业务管理政策，有关制度建设也在逐步完善，统一部门管理、统一政策规定、统一认定范围、统一办事流程，到时居民可以自行选择一种医保。”