南通：职工医保首破19年制度壁垒 新农合与居民医保实现并轨整合

发布会现场。丁从容摄

10月19日，记者在南通市委对外宣传办公室与南通市人社局共同举办的新闻发布会上获悉，南通市作为全国第二批医疗保险制度改革试点城市，市政府于今年9月17日及25日分别出台了《南通市职工医疗保险办法》及《南通市居民基本医疗保险办法》两部医保新政。据了解，职工医保新政打破了19年医保制度壁垒，而居民基本医保新政则将新型农村合作医疗制度与居民医疗保险制度进行了整合并轨，两部新政都将于2016年1月1日起正式实施。

发布会上，南通市人社局新闻发言人、副局长顾忠贤介绍：目前，南通全市职工医保、居民基本医保均设市本级、各县（市）、通州区7个统筹区。19年来，职工医保制度历经三次重大调整，在巩固、深化、完善中逐步领先全国实现了制度和各类群体的全覆盖，医保范围内报销比例目前达到85.5%。初步实现职工医保全市异地刷卡联网。但由于医疗保险本身的复杂性，权宜之计仍保留了部分县（市）的个性化政策，7个制度“壁垒”依然存在。而居民医保由于城乡二元结构的原因，新农合与居民医保还没有实现城乡统筹，制度分设形成的政出多门、管理分离、资源分散的破碎化状态，造成人员重复参保、财政重复补贴和系统重复建设的状况，不仅固化了城乡二元结构，而且加大了社会成本，降低了管理效率，浪费了社会资源，所产生的矛盾与弊端日渐凸显。

他介绍，职工医保新办法立足医疗保险市级统筹，其特点是在统一的制度框架下，综合考虑财政省管县体制，仍保持现有7个统筹区，基金的征缴、支付和管理服务实行属地管理。其最大的亮点是实现了“五统一、一优化”。一是统一和扩大了参保范围，将在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员纳入参保范围。二是统一基本框架，将7个统筹区不尽相同的政策进行了规范统一，形成1个政策框架。三是统一门诊统筹政策，新增系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三种特殊病门诊待遇，在职人员恶性肿瘤门诊待遇有所提高，终末期肾病门诊透析治疗（含腹膜透析）、器官移植患者门诊抗排异治疗门诊起付线统一降低等。四是统一住院待遇，整合住院费用分段和住院待遇，建立统一的住院待遇。五是统一大病保险政策和待遇。将全市职工大病保险的费用分段和待遇统一，与居民大病保险起付标准、分段设置一致。六是优化调整个人账户基金结构，积极应对人口老龄化，将个人账户计入比例微调0.5个百分点，为即将建立的基本照护保险制度增加统筹和共济能力。从根本上解决全市范围内异地就医结算难问题，这一改革将惠及高达181万参保职工。

而居民医保新政也同样呈现五统一特点，实现城乡一体。一是参保范围全市统一界定，对职工医保覆盖范围以外的所有城乡居民全部纳入保障范围。二是药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录与职工医保目录一致。三是基金筹集方式全市统一，实行个人缴费与政府补助相结合，对各统筹区筹资标准和补贴设置了最低限额；大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。四是政策框架与职工医保基本一致，包括门诊统筹待遇、特殊病病种、住院待遇、大病保险待遇等，设定了报销比例的下限。五是实行基金分级支付机制，差别化的基金支付比例，引导合理就医。这标志着南通市居民医疗保险制度由城乡分割步入城乡一体，初步建立起了既统一规范、又开放兼容的城乡居民医保制度，控制并缩小全市行政区域内的待遇差别、地区差别，实现制度的公平、可及和可控，意味着新农合与居民医保制度整合并轨，在南通社会保障事业发展史上具有重要的里程碑意义。

发布会上，南通市医保中心主任陈志军还就新政向与会记者进行了解读。