吉林省市县三级医保监控守护百姓“救命钱”

目前，吉林省已经建立起医疗工伤生育保险医疗服务网络监控平台（以下简称医疗服务网络监控平台），实现省市县三级医保监控。监控范围包括医院、门诊、药店、医保医师和参保人员，系统可事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯。如果在定点医疗机构、药店，出现冒名就医、虚假就医、分解住院、药店刷医保销售生活用品保健品等情况，医疗服务网络监控平台的“电子眼”会“毫不留情”地将违规情况监控到，相关部门工作人员会立即进行查处，医疗服务网络监控平台有效地规范了我省定点医疗机构、药店的行为。

上线至今直接拒付不合理费用1700多万

2012年，人力资源和社会保障部决定在全国范围内开展医疗服务监控系统试点，那一年，我省被确定为全国18家首批试点单位之一，也是全国唯一一个以省为单位的试点单位。

我省建立起医疗工伤生育保险医疗服务网络监控平台，利用“计算机软件监控+人工审查核实”的新型医保监管模式，堵住了医保基金监管使用的漏洞。

据了解，监控系统上线至今，全省累计筛查案件达4600多件，直接查处定点医院药店3000多家次、医保医师1300多人次、参保人员1700多人次，直接拒付不合理费用1700多万元。

2014年，全省医保患者住院次均费用比2013年下降了1%，次均住院床日减少了1.4天。

“电子眼”实时监控自动筛查可疑数据

医疗服务网络监控平台究竟长啥样？它的功能真的有传说的那么强大吗？网络监控平台都能实现哪些功能？

昨日，记者对省医保局医疗服务网络监控平台进行了近距离的了解。

监控平台位于金业大厦15层，一块约有5米长的大屏幕上，同时显示着几家不同地理位置药店的实时监控图像，屏幕前方，工作人员们双眼紧紧盯着每台电脑的显示屏幕。

“咱们是利用眼睛从大监控屏幕上找违规现象吗？”一位监控员说：“我们并不是真正用眼睛一个画面一个画面地筛查，这个监控平台会自动筛查，我们每天上班打开电脑，疑似违规的筛查任务就会自动展现出来。同时，疑似违规参保人、医保医师、医疗机构药店按照违规程度分别以红灯、黄灯、绿灯显示出来。”

监控员说，根据不同颜色的指示灯显示的每类涉及违规数量、情形、涉及具体人员、消费信息和收费信息都可精确地在电脑上展现出来。

据了解，监控系统可实现事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯及医保服务品质评价、医疗费用分析研判等26项功能。

冒名就医、乱刷医保卡都在监控之列

据了解，医疗服务网络监控平台建立了26个监控资源数据库、11个监控子系统、7个监控子平台。监控系统集疑点自动提示、人工甄别审核、违规自动提示提醒、违规自动拦截阻挡、违规自动审核拒付多重监控审核功能。

监控系统就像无数双眼睛时刻不停地注视着医院、药店、医保医师、参保人员及药品和诊疗项目，时时监控着诸如频繁就医、过高费用、过量用药、过度诊疗、重复诊疗、重复用药、不合理用药、冒名就医、虚假就医、分解住院、药店刷医保销售生活用品保健品，参保人突击大量开药，医生大处方、医疗机构滥收费等违规行为。

省医保局监控管理部主任贾云飞说：“利用平台系统监控这些项目中，如果发现这些行为，我们会及时进行干预和预警，同时，向上逐级反映，如果存在问题，相关部门工作人员还会到现场进行检查、进行查处。”

贾云飞说：“目前，我省已经建立了省市县三级监控网络，编织一张医保监控的‘天网’。监控网络覆盖全省省市县三级50多家医保经办机构、1400家定点医疗机构、4800多家定点药店，所有医保刷卡数据均纳入网络监控数据范围。”

据不完全统计，全省医保系统日交易量仅定点医院就达3.4万人次，日均发生医疗费用2738多万元，结算医保资金达2400万元，如此庞大的就医结算需要及时监督管理，而且当前医疗保险违法违规形势严峻。

“在利益的驱使下，一些医院、药店和少数参保人铤而走险，医保违法违规现象时有发生，监管难度不断加大。”贾云飞说，“我省开展的医疗服务网络监控，可以强化对医疗服务全过程的监督管理，打击不法分子违规违法行为。”