山东全民基本医保重点转向提质减负

5月21日,山东省政府《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》出台。到2015年,群众医疗负担将明显减轻,个人支出比例降到30%以下,看病难、看病贵问题将得到有效缓解；人均期望寿命达到76岁,婴儿死亡率降低、孕产妇死亡率等各项健康指标都将有较大改善。

最高支付限额全面提高

今后四年,全民基本医保的重点转向提升质量。继续扩大保障范围,提高医保管理服务水平,通过支付制度改革,增强医保对医疗费用增长的约束作用。

逐步建立重特大病保障制度,切实解决“看病贵”问题。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率均稳定在97%以上。重点推进农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员,以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保。

2015年,城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上,较2012年增长50%以上。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右,明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距,城镇职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额分别达到24万元以上、16万元以上和15万元以上。城镇居民医保和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区,支付比例提高到50%以上。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

2014年省内新农合即时结算

加快推进基本医保和医疗救助即时结算。2014年实现省内新农合即时结算,2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算；开展省际医保结算合作,初步实现跨省医疗费用异地即时结算。2015年基本实现职工医保制度内跨区域转移接续,推进各项基本医疗保险制度之间衔接。

取消医疗救助起付线,提高封顶线。加大救助资金投入,资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。

推动基本医保和商业健康保险政策衔接,积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式,构建基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善协同互补的多元保障机制。研究建立疾病应急救助基金,通过政府出资、社会捐助等多渠道筹资,解决无费用负担能力和无主病人的应急医疗救助保障。

大型设备检查扣折旧后定价

调整完善省基本药物增补品种目录,保持合理数量,更好地满足群众基本用药需求。

独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且市场供应充足的省增补基本药物,试行省统一定价。对用量小、临床必需的基本药物可通过招标采取定点生产等方式确保供应,适当提高临床必需的廉价药品价格。对已达到国际水平的仿制药,激励企业提高基本药物质量,确保基本药物质量安全、价格合理、供应及时。

推进医药分开,逐步取消药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府投资购置的公立医院大型设备检查收费,按扣除折旧后的成本制定价格,贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购,回购有困难的限期降低检查价格。提高诊疗费、手术费、护理费等技术服务收费标准,体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值,并按规定纳入医保支付范围。

医院收费要“谈判”定价

推进支付方式改革,实施疾病临床路径管理,采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式,增强医保对医疗行为的激励约束作用,逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求,引导医疗机构开展临床路径管理、单病种费用控制等措施,主动控制成本。

建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制,制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构,与付费标准相挂钩,将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系,并向基层倾斜,加快形成分级诊疗制度。

规范医生执业行为,加强对开大处方、重复检查、滥用药品等的监管。严格落实基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核,降低参保人员报销范围外医疗费用所占比例。

逐步取消公立医院行政级别

逐步取消公立医院行政级别,新设立的公立医院不再明确行政级别,探索建立多种形式的法人治理结构,构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权利运行机制。公立医院功能定位、发展规划、重大投资、财务预决算、重大业务、章程拟定和修改等权力由政府办医机构或理事会行使。

重点推进县级公立医院改革,2012年在全省选择30个左右的县(市)开展综合改革试点,破除“以药补医”机制。力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。

加强县级中医医院基础设施和内涵建设,到2015年,力争县级中医医院全部达到二级以上标准,95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药服务。逐步建立起基层常见病多发病中医药适宜技术推广网络,鼓励零售药店提供中医坐堂诊疗服务。

放宽准入,鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构,鼓励具有资质的人员(包括港、澳、台地区)依法开办私人诊所。进一步落实价格、医保定点、职称评定等方面政策,对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持,鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。积极发展医疗服务业,鼓励康复医疗机构发展,扩大和丰富全社会医疗资源。2015年,非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

来源：大众日报 编辑：马原