海口部分医院门诊还有“天书病历” 可能引医疗纠纷

中文写得像英文，英文写得像数字

如此“天书病历”谁看得懂？

海口部分医院门诊还有“天书病历”，省卫计委：今年“电子病历”应用达四级水平

某些医院的门诊病历

你到医院看病，是否遇到过这样的情况：病历上写着的中文、英文、阿拉伯数字，由于书写潦草，傻傻分不清，更别说看懂了。

近日，在浙江宁波、江苏南京等地，有多家医院开始对医生“天书病历”进行整治，对一些“狂草医生”作出扣发奖金的处罚。

15日，南国都市报记者了解到，目前海南各大医院的住院病历，普遍都是电子病历，门诊病历有的还是手写或电脑机打，“天书病历”，仍能时常见到。

□南国都市报记者王洪旭文/图

患者看“天书病历”靠猜

“这个中文写得像英文，英文写得像数字，数字又弯来弯去的。”4月15日，60多岁的唐先生到海口某三甲医院看病，但病历上写的东西，他完全看不懂，药方上的字迹，他就更看不懂了。去药房抓完药后，他又回去找医生询问，才弄明白自己的毛病。

记者看了一下唐先生的病历，在没有他的提点前，也是完全看不懂。

当天，记者走访了海口多家医院，部分受访患者的门诊病历是手写的，看病历全靠猜，实在不懂又去问医生。有时也会遇到尴尬，就是拿着这个医院的病历，到下一个医院看病时，医生也看不懂以前的病历。

据一位医生介绍，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历；病历上面会写患者的既往病史、发病情况、发病以来的就诊过程、诊断结果等，患者或者下一家医院的医生，在下一次看病时可作参考。但是病历写成“天书”，就没有任何参考价值，医生只能重新再问询。

一份龙先生提供的门诊病历，是手写复印件，字迹不算潦草，但看起来仍然很吃力。龙先生一边指头上的伤口，一边猜字，最终告诉记者，他当晚吃夜宵被人打伤，右前额、右xxxx二处挫裂伤口，xx、头x、躯干、口腔内xx伤，清创缝合，抗感染，xx、xx。(x指看不懂的字)

医生门诊患者多手写快住院病历常加班写

对于“天书病历”，医生又怎么说？海口一家三甲医院的医生说，门诊排队的患者太多，手写病历快，一般都会告知患者病情，检查单上也会有注明，到哪里做检查都会给患者交代好，只要患者按照医生说的去做检查，基本不会出差错。

4月11日，刚好是全国爱鼻日，海口某医院耳鼻喉科，该科室主任医师当天坐诊，共有40多位患者排队。中午12点多，还在继续看病，他手写病历很快。患者罗先生说，病历写得有些潦草，但他都知道，医生说要做一个小手术，切除扁桃体。

多位受访医生表示，2010年，原卫生部印发《病历书写基本规范》，对门(急)诊病历和住院病历的书写规范做了要求，门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。而住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等13项内容，各有具体规定。

就拿入院记录来说，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录，应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录，应当于患者死亡后24小时内完成。

此外，患者入院后的首次病程记录，经治医师或值班医师应当在患者入院8小时内完成。

“首次病程记录，8小时内不写出来，处罚很严重的。”海口市一位医生说，为了把病历写出来，经常加班写，不能按时休息，不能按时吃饭。

医院病历管理非常严病历有问题从严处罚

海口市人民医院相关工作人员介绍，该医院对病历管理非常严，每个季度都要大检查一次，看是否有疏漏，是否有违规，从而发现问题、总结工作，或进行科学研究。

该工作人员坦承，目前医院有一部分老专家不懂用电脑，还在手写病历，不过也有严格规范和要求，现在“天书病历”已经很少了，但“天书药方”还有一些。一些医生开处方时，有简写的习惯，不然写了半天，看不了几个病人；此外，西医处方单上要写英文字母、中文等，患者也很难看懂，但药房医生能看懂。

“病历书写要规范，不然处罚很严格，有的项目实行一票否决权，病历就不合格。”海口市人民医院医务处相关工作人员说。

去年10月起，海南省人民医院开始实行《病历质量管理规定》，取得了成效。该院医务处副处长陈涛介绍，目前医院的住房病历全部电子化，门诊病历部分电子化，其中手写病历和医生签名仍存在字迹潦草的情况。对于门诊病历，要求完整、可辨认、可辨清。此外，在医生签名处，还需要写上医生的编号，即使看不懂医生签名，也方便追溯。

陈涛说，该院的病历管理十分严格，分为早交班、晚夜巡、周巡查、月交叉、季度分析等，即早上交班时查病历、晚上夜班时也要查；医务处每周巡查一次，每月各科室交叉巡查一次，每月院长也要查询一次，每个季度就对病历进行分析、评分等，对存在的问题及时反馈。其中，90分以上病历为甲级病历，合格；75—90分之间的病历为乙级病历，不合格，将会通报批评，并实行三级扣罚2000元；75分以下为丙级病历，实行一票否决，科室成员推迟一年晋升，并实行三级扣罚3000元。

一问

病历写不好会有什么后果？

省医调委：可能引起医疗纠纷

“天书病历”的问题一直备受关注。早在2013年，就有医生在网上悬赏十万元，完整破解“天书病历”。那么，如果病历写不好会有什么后果呢？

15日，南国都市报记者从海南省医疗纠纷人民调解委员会(简称“省医调委”)了解到，由于病历书写不规范，可能会引起医疗纠纷。省医调委宣调部部长林剑英说，一种为患者看到书写不规范的病历从而质疑医疗过程；另一种为医患双方在治疗过程中发生了医疗纠纷，后来又发现病历书写不规范，那么可能导致纠纷升级。

“病历是医疗责任认定的第一手证据。”林剑英说，随着人们的法律意识增强，病历是刑事民事伤害案件中的证据，是商业保险理赔的根据，也是医疗事故发生时的鉴定依据，病历书写不好，后果难料。

省医调委调解三部梁壮辉介绍，直接因为“天书病历”患者看不懂而引发纠纷的案件少，但因病历手写或者写得不规范而引发纠纷的案件就多，一般就会现场调解，调解不下来就只能走司法程序。

梁壮辉说，2014年4月，海口某二甲医院，一位70多岁的男患者，在输液过程中昏迷，经抢救无效死亡。家属发现医生在患者死亡后还在写病历，于是与医生抢病历资料，发生冲突。他们接到反映赶到现场后，给患者家属解释，根据医疗文书规定，人死后，也可以再补写病历，但要按照规范书写，从而平复了家属情绪。

随后，依据现有病历资料调查，并经外聘专家查看后，发现心电图诊断存在漏诊；门诊病历使用和书写不规范，患者在急诊科就诊，应使用急诊病历，而该医院使用的是普通病历；同时，门诊病历书写不规范，治疗处理未记在病例中，没有抢救记录和病危通知书。最后，医院方承担了相应责任。

二问

“天书病历”如何治？

省卫计委：推行电子病历今年达到四级水平

“天书病历”如何治？海南省卫计委医政处相关负责人表示，最好的解决办法是推行电子病历。目前，海南省三级医院基本使用电子病历，二级医院实行电子病历和电脑机打病历，手写病历是少数。

“近1年多来，未接到患者关于‘天书病历’的投诉。”该负责人称，对于病历书写规范和病历管理，除了国家卫计委有明文规定外，各医疗机构自己也有规定措施，定期检查和处理。

2015年海南省医疗管理工作会议上，明确今年的目标是：加强以电子病历为核心的医院信息化建设，利用电子病历达到四级水平。

该负责人称，以电子病历为核心打造医疗信息平台，共享诊疗结果和经过，尽可能内部开放上一次诊疗情况和经过，为下一次医生诊治作参考。这个信息平台建设分为0级至7级，其中7级是最高级别，达到区域医疗信息共享，各大医院可以互联互通。

“目前我省推行电子病历的医院，都是各自为政，诊疗信息尚不能共享，门诊电子病历在逐步推行。”该负责人称。

相关链接

电子病历系统应用四级水平：

全院信息共享，中级医疗决策支持

A.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统)的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

B.整体要求：

(1)实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。(2)实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。