各地创新机制试点大病保险 让群众不再因病致贫

8月14日，市民在江苏太仓市人社局“大病再保险”服务窗口咨询办理结算补偿。　　沈 鹏摄(新华社发)

大病是一个家庭的沉重负担，不少人多年积蓄不够看病吃药。

近几年来，为了解决群众因病致贫、因病返贫的问题，一些地方创新机制试点大病保障制度。从筹资来源、保障内容、经办运行等方面来看，目前各地探索的大病保障制度，大致有5种类型，其中两种类型以合同形式购买商业大病补充保险，但筹资来源不同，第三种是委托商业保险机构经办管理，第四种是政府主导型，第五种是混合型。据实际测算，试点地区群众的大病治疗费用实际报销比例提高10%以上，大大减轻了负担。

利用基本医保基金购买大病商业保险

广东湛江和江苏太仓的模式相似，以合同形式，利用基本医保基金购买大病商业保险，个人不需额外缴费，享受的报销比例比原来大幅提高。

湛江是广东的一个欠发达地区，人均收入水平只相当于我国的中西部地区。如何用有限的资金减轻城乡居民的大病负担？2009年1月，湛江将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入商业保险机构参与服务管理，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度。

湛江的做法是，对患重大疾病的参保人在基本医疗保险报销的基础上实施再次补助。从基本医保基金中拨出15%，购买商业大病补充保险，进行再次补助。今年再次提高标准，基本医疗年度累计支付5万元以上未超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销50%，超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销70%，全年最高报销一档25万，二档30万。商业保险机构参与城乡医保统筹管理，为全市居民提供包括基本医疗、补充医疗等咨询服务。保险公司利润率控制在3%的保本微利水平，超过部分50%划入基本医保基金中，超支部分承担50%。

新机制使居民实际报销水平大幅提高。目前居民实际平均报销比例达到58%以上；人均住院费用报销从2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148%。

在近日召开的新闻发布会上，湛江市政府秘书长、新闻发言人黄杰介绍，商业保险机构在不增加财政投入、不增加群众负担情况下，实现了医疗保障水平大幅提高、医保管理进一步规范。

政府引导参保(合)群众购买商业补充保险

自2001年始，江苏江阴市探索引入保险机构经办农村合作医疗制度，最大限度地提高新农合资金使用效率。2010年起，江阴市鼓励参合群众在自愿基础上参加商业保险公司开办的商业补充保险。参合农民每人缴纳50元，购买商业补充大病保险，可以在新农合基础上提高保障水平10个百分点左右。同时，补充保险还可以用来支付患者在北京、上海、南京和无锡等地35个三甲医院的医疗专家会诊费用。通过新农合补充保险重大疾病专家会诊系统，居民不出城，就可以享受到省内外一些大中城市三甲医院的优质医疗资源。

2011年，江阴市实际住院补偿比例近50%，和周边同等筹资水平地区相比，保障水平高出4%，均次住院费用比无锡其他地区低1200多元。与邻近相仿地区相比，江阴财政支出的新农合经办费用约低30%—40%。

江阴较早实现了新农合“征、管、办”相分离的管理模式，由于城镇居民也纳入其中，实现风险全社会互助共济，提高了基金的运行效率、保障水平。同时，商业保险机构开展多种形式的基金支付方式，对医疗费用的过快增长起到很大的制约作用。

云南楚雄州也采取了这种方式，在城镇居民、新农合基本医疗的基础上，分别于2009年、2010年建立了城镇居民大额补充医疗保险、新农合大额补充医疗保险制度。采取由参保人员个人缴费、自愿参保的筹资方式。

2011年，城镇居民缴费标准为每人每年50元，对超过基本医保最高支付限额(2011年为3万元)以上的部分，按照80%的比例进行报销，每年最高支付限额为6万元；农民每人每年缴费20元，新农合基本医保报销后由患者个人自付部分超过3000元(参照上年度农民纯收入)的，超过部分按照40%的比例由大额补充医疗保险进行报销。每年最高支付限额为5万元。今年起付线降低至2500元，最高支付限额提高到6万元。

在该制度中，政府负责制定办法，商业保险机构负责具体执行，承担盈亏风险。由于是自愿参加购买大病保险制度，参保率较低。但是受益面拓宽，达到1万多人次，提高了保障水平。

提高基本医疗保障水平，衔接大病救助机制

云南玉溪市北城大营村农民马玉华，今年初因为颅内出血花了8000多元，在玉溪报销了3000多元。又在昆明大医院花了87381.48元，报销了55580.43元。“我家是种地的，没有那么多钱，虽然兄弟姐妹每人给了5000元，也还是太少。要不是政府报销了那么多，也许我的命都没了。”马玉华说。

2010年底，玉溪出台了《关于提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，决定在2010年全市参合农民筹资水平人均140元的基础上，2011年市财政对参合农民人均增加新农合资金100元，合计新增资金1.76亿元，个人同比增加缴费。在提高基本医疗报销水平的同时，建立面向大病患者的救助制度，完善制度设计，重点解决参合农民因病致贫、返贫问题。

对于大病的补偿，玉溪采取的也是基本医保先报销，大病救助再次报销的办法，只不过是政府主导参与，没有引入商业保险机构。具体办法是，当参合农民单次住院费用超过1万元时，按新农合标准报销后还需个人承担的政策范围内医疗费用，再次给予50%—60%的补助，年补助封顶线为6万元(加上新农合基本医疗报销封顶线10万元，共计16万元)。

据玉溪市副市长杨洋介绍，2011年，全市大病救助7328人次，补偿金额1.57亿元，占新农合筹资总额的33.95%，大病的实际报销比例达到58%，切实减轻了参合农民的大病负担，有效缓解了因病致贫、返贫。进一步健全了农村居民医疗保障体系建设，缩小了与城镇居民医保之间的保障差距，促进了待遇公平。

此外，还有不少地方采取委托商业保险机构经办管理的方式，如河南的郑州、洛阳、新乡，其新农合基金引入商业保险机构参与经办管理。相当于把经办管理服务外包，保险机构收取管理费。引入商业保险机构经办后，洛阳的大病实际报销比例达到53%。

还有一些地方是采用混合形式，如陕西旬邑，其筹资通过“四个一点”建立起新农合重大疾病补助基金，即新农合基金挤一点、财政拿一点、民政救助支持一点、社会各界捐助一点。目前大病基金年筹资额500万元，其中新农合基金列支200万元，财政列支专项资金200万元，民政部门从医疗救助资金中列支50万元，动员社会各界捐助50万元。

目前，旬邑大病基金每人每年补助资金封顶线为40万元，医药费用越高补助比例越高。据测算，实际报销比例达到70%左右。

北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授吴明认为，看一个医保制度的实施效果要从结果来看。一看补偿比，即缴费水平和报销水平的比对，二看个人自付部分占收入的比重，看能否承担得起。从目前情况来看，城乡居民医保制度已经在逐步弥合人群之间的不公平。