日前，记者在朝阳医院的取药处见到，为了方便取药，发药窗口全部改成低矮的半开放式柜台，工作人员从身后药房窗口取出药后直接发放到患者手中。 记者 贾同军摄
随着人群全覆盖的基本医保网、城乡全覆盖的基层医疗卫生体系和公平可行的药物制度的相继建立，本市多元化的办医格局已初步形成，防治结合体系不断完善，公立医院改革试点取得突破性进展。但这也标志着医改这项长期艰巨的系统工程开始进入深水区。诊疗行为不规范、医患关系不和谐、医务人员积极性不高、基本医保资金供求矛盾、社会办医等重大改革进展较慢等问题日渐凸显，其背后多为体制机制问题和系统性结构性矛盾。
北京市人民政府于昨天发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，明确将围绕医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制和信息化等方面进行顶层设计，实施五大改革任务，并预计在5至8年内实现所有改革方案全部落地。
任务1：患者“金字塔”形就诊
【现状】目前，本市分级诊疗体系不够健全，患者无序就医，大医院各种疾病“通吃”，门诊人满为患；而政府大量投资建设的城市二级医院和基层医疗机构又“吃不饱”，资源闲置。
常见病慢性病社区解决
“我们要按服务功能定位来划分分级诊疗体系，即建立‘金字塔’形的就诊模式。”北京市医改办主任韩晓芳解释，“金字塔”的顶层——即塔尖部分由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务，其功能定位是重点加强科研攻关和人才培养，而不是跟小医院抢普通病人；中层由区域医疗中心构成，主要承担区域内急难重症治疗任务，小病、常见病、慢性病不应该在这儿看；“金字塔”的底座，则由网络化、广泛分布的社区医疗卫生机构以及私人诊所等组成，坚持防治结合，做广大居民的“健康守门人”，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控、健康促进等功能。
这意味着，大医院将调整诊疗结构，大幅度压缩普通门诊，通过医生和患者一起往下走，来实现“金字塔”形的就诊模式。
小病在大医院报销比例低
财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施均要围绕分级医疗这项改革目标联合发力。
韩晓芳透露，从财政方面讲，基层医疗机构不能再盲目追求“高大上”，政府财政今后不会再支持基层医疗机构购买大型设备；同样的，也不会支持大医院再扩建门诊楼。在医保方面，必须按照分级诊疗的要求配套实施医保制度，也就是说，今后患者看小病、慢性病都应在社区，如果非去大医院，报销比例会低，且档次和差距会越拉越大。在人才政策上，基层一定要有好医生，要加强基层的人才流动。
此外，基层药物目录也会相应调整，很多常用药必须进社区。“医院的药物配备应按功能定位来确定，其功能需要什么药就配什么药，而不是按规模大小来确定药物。”韩晓芳说。
二级医院可转型康复机构
目前，本市康复护理机构严重不足，大医院住院病人缺乏“出口”，平均住院天数远高于一些发达国家。一方面大医院“一床难求”，另一方面很多重症和术后患者由于得不到及时有效的康复治疗，导致失能或半失能，造成患者后期生存质量下降和医药费用增加。
未来，本市将构建一套大型医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合、有序衔接的康复护理体系，以提高医疗资源综合利用效率。包括适当加强大型医院临床急性期康复能力建设；鼓励社会力量举办康复护理机构；鼓励引导具有康复护理基础的城区二级医院与大型医院合作或吸引社会力量改制重组转型为康复护理机构。
对此，韩晓芳表示，现在有些大医院注重给患者做手术，而不注重康复，事实上，急性期的康复治疗对患者的康复效果是非常明显的。“此次，我们特别鼓励社会力量举办康复护理机构，希望动员社会资本参与到这个领域来拾遗补缺。另外，城区有些资源利用率不高的二级医院，也可以直接转型为康复护理医院。”
本市还会在具备条件的一级医院和社区卫生中心建立康复病房，加载康复功能，尽快形成住院康复、日间（门诊）康复、居家康复紧密结合的基层康复体系。
严控政府办医疗机构规模
当前， 政府办医疗机构基本定位不清，不断扩大规模、提高标准，导致一方面财政压力较大，难以保住、保好；另一方面社会办医空间仍显不足，难以发展。
“我们要建立多元办医的服务体系。”韩晓芳强调，这里最主要就是政府和市场的问题，政府办医疗机构定位于基本医疗服务，严格控制、合理压缩政府办医疗机构的规模和标准，在新增医疗资源发展上优先考虑社会办医。
同时，意见还鼓励社会力量举办非营利性医疗机构；鼓励社会力量投向医疗资源短缺的区域和满足多元化、多层次医疗服务需求的领域；鼓励社会力量创新技术与服务，积极发展健康服务业。
“现有社会力量办医的总体水平不高，小、散、弱和水平低的问题并未完全解决。”韩晓芳强调，“北京的社会力量办医一定要是高水平的，要让真正有技术能力和管理能力的人去做这件事。”
此外，意见还提出要加快推进公立医院改革，积极探索社会力量参与公立医院改制重组，合作办医，充分发挥公立医院的技术和管理优势，助推社会办医高起点、规范化发展。
防治结合促进全民健康
当前，人口、资源、环境矛盾对居民健康的影响日益突出，而防治结合的健康促进体系却一直只被作为基层的一项功能。对此，韩晓芳表示，事实上，整个医疗卫生体系都应把促进健康作为重要职责，以此来更有效地提高居民的健康水平，使居民不生病、少生病、晚生病，这是解决看病难、看病贵问题的根本之策。
意见指出，本市将完善防治结合的全民健康服务体系。大力发展中医药，充分发挥其防治结合、“治未病”的优势，推广适宜技术，做好传承创新，加快中医药现代化建设。继续加强疾病防控和急救体系建设，完善突发公共卫生事件应急机制，提高基本公共卫生服务均等化水平。加强健康促进体系建设，鼓励大型医院关口前移，与基层医疗机构共同参与慢性病综合管理和主动干预服务，促进防治结合。建立区域卫生和人群健康评价制度，完善居民健康评价指标体系。
