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国家综合医改陕西交答卷 分级诊疗推进解决药价虚高
持续推进分级诊疗，40个县实现90%患者县域内就诊;推行两票制、网上阳光采购、联合采购，解决药价虚高;推进医疗服务价格改革杜绝过度检查检验……
2016年5月，国务院医改领导小组将我省确定为第二批综合医改试点省以来，我省按照十个“必答题”要求，强力推进综合医改试点，取得了阶段性成效，在一些重点领域、关键环节取得实质性突破。让我们一起来回顾我省向国家交出的这份答卷。
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省长“挂帅”成立省医改领导小组
层层签订目标责任书
我省成立了省长任组长，常务副省长和分管卫生计生工作副省长任副组长，有关部门主要负责同志为成员的省医改领导小组，市县也建立相应的组织机构，形成了上下联动、共同发力的推进机制。
同时,明确了改革总体思路：以推进健康陕西建设为引领，围绕一个目标，坚持两个导向，突出三项创新，强化四个联动，攻克五个难点，统筹六大领域改革，全省同步实施、分阶段推进，加快解决看病难看病贵问题，建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度。
随后,陕西制定了综合改革试点方案，出台了48个配套政策，涉及到医疗服务、医疗保障、药品供应、公共卫生、综合监管各个改革领域，综合医改政策框架初步形成。
5月30日，省政府召开全省综合医改试点启动电视电话会议。此后，召开3次推进会议、1次医改经验推广会议，大力推进全省综合医改试点任务落实。层层签订目标责任书，在全国率先开发综合医改信息化监测系统，及时掌握试点进展情况。去年10月，联合省委深改组、省政府督查室，共同建立“三条线”督导考核机制，开展单项和综合跟踪督查督办13次，保障综合医改试点工作顺利推进。
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持续推进分级诊疗
40个县实现90%患者县域内就诊
陕西健全了转诊机制，二级以上医院预留一定比例的门诊号源和住院病床，确保转诊患者优先诊疗。以利益为纽带健全机制，促进医疗集团、医联体、县镇一体化及医疗机构内部转诊。差别化设置不同等级医院就诊报销比例，广泛开展教育宣传，促进群众改变就医习惯，引导患者向基层流动。
同时，建立家庭医生签约制度，实行网格化管理、团队化服务，为居民提供健康管理和基本医疗服务。建立家庭医生签约服务的激励机制，签约服务费不纳入绩效工资总额，鼓励其积极参与签约服务。宝鸡市的家庭签约率达45%，其中重点人群签约率达70%。
随着分级诊疗制度持续推进，三级医院诊疗人数逐步下降，40个县实现了90%病人在县域内就诊，就医新秩序加快形成。
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推行两票制、网上阳光采购、联合采购 解决药价虚高
我省积极将药品和医用耗材纳入“两票制”管理，在城市，与药品零差率销售、医疗服务价格调整等改革同步实施，在县及县以下与药品“三统一”政策有效衔接，县、镇、村等基层医疗机构逐步实行两票制。同时，突出医疗机构主体地位，城市公立医疗机构按照公开公平、双向选择的原则，自主遴选配送企业。
同时，加快高值医用耗材网上阳光采购。分类制定标准化目录，逐步规范全省医用耗材采购和使用，降低虚高价格。完成血管介入类、骨科植入类等13类医用耗材采购，并在省采购平台挂网公布了采购目录，平均降幅达到10.59%，有91.6%的品种在全省最低价的基础上价格进一步降低。
此外，还开展药品耗材联合采购。在省内，以市域为单位，推动组建11个采购联合体，以直接挂网药品采购为突破口，对采购金额大、使用数量多、重合度高的药品开展联合带量议价采购。与四川、内蒙古、宁夏、甘肃、青海等省(区)，开展医用耗材的比对信息共享。同时，实施重点药品监控，针对医疗机构建立重点监控药品目录、实行超常使用药品监测预警、完善处方点评制度、严格督查考核等作出明确规定，进一步促进合理用药。
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推进医疗服务价格改革
杜绝过度检查检验
我省按照价格补偿90%、财政补助5%、医院消化5%的原则，拟定了城市公立医院调价方案。 2017年1月24日，出台《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》。同时，完善了手术分级管理目录、药品供应保障、医保报销衔接、医疗费用控制、财政补助政策文件，保证价格调整稳步实施。
此次价格改革的范围为：市辖区(含市辖区)二级及二级以上城市公立医院，包括军队、高等院校、企事业单位举办的二级及以上医院
同时，统筹做好相关改革间的衔接。突出以患者为中心，坚持标本兼治，规范用药行为。优化诊疗流程，将患者需要与诊疗行为有机结合，做到合情合理、兼顾医患，坚决杜绝过度检查检验等行为。
此外，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，建立健全医保经办机构与医疗机构的研判机制，动态调整支付标准，兼顾医保和医疗机构两个方面，注重规避出现医保基金和医疗运行风险，让医保既能保障群众健康，又能促进规范行医，还能引导有序就医。
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确定试点市县
在公立医院推广复合型付费方式
为了深化医保支付方式改革，我省明确了榆林市、渭南市澄城县2个国家级试点，其中榆林市在全市范围内试点按疾病诊断相关组(DRGs)改革。
同时，确定了宝鸡市、旬邑县、西乡县、子洲县、眉县、汉滨区等为省级试点单位，明确各自的试点内容及分步实施办法，并对改革效果评价、考核办法和监督管理等进一步细化。目前，在所有公立医院推广按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付等复合型付费方式改革。
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城乡居民“两保合一”
实现跨省即时结算
2016年，全省城乡居民医保人均年筹资标准提高到570元，参保率达98.5%以上，实现了应保尽保。本着有利于贯彻中央精神、有利于深化医改、有利于方便群众的原则，积极稳妥的建立城乡统一的基本医保制度。按照“统一政策、集中办公、信息共享、方便群众”的思路，城乡居民基本医保政策实现“六统一”，大力推进基本医保与全国联网，实现省内外异地就医结算，各类保障信息实现互联互通，城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助、商业健康保险有效衔接，实现“一站式”服务，最大程度方便群众。12月21日，实现首例城乡居民基本医疗保险跨省就医即时结报。
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推进公立医院综合改革
建立现代医院管理制度
城市公立医院方面，按照建立现代医院管理制度的要求，宝鸡等7个市成立了城市公立医院管理委员会，实行管委会领导下的院长负责制，加快建立现代医院管理制度。按照属地化原则，将省直及在陕高等院校附属医院、中省所属企业医院全部纳入所在市试点，不留改革空档。
县级公立医院方面，目前84个县区成立公立医院管理委员会，履行政府办医职能，公开选聘98名县级公立医院院长，141家县级公立医院建立院长任期责任制和问责机制。
运行管理方面，严禁医疗机构自立项目收费、重复收费、擅自提高收费标准，严禁公立医院给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。
示范引领方面，选择基础条件较好的1市10县开展综合改革试点，从村、镇、县、市四个层级同步推进，着力构建综合监管、公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、保障支撑六大体系，两年多来破解了一些体制机制上的难题。近期，我省已将10个县转型升级为县级公立医院综合改革省级示范，进一步巩固提升改革成果。
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改革人事薪酬制度
调动医务人员积极性
我省全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按岗聘用、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。改革院长任期制和目标责任制，完善公立医院绩效评价和第三方评价体系，定期考核医院和院长，结果与医院财政补助、医保支付和院长薪酬挂钩，接受社会监督。
同时，推进公立医院薪酬制度改革。通过优化薪酬结构，建立岗位绩效管理体系，合理拉开不同岗位之间的差距，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。提高紧缺专业岗位薪酬待遇，使儿科、精神卫生科、传染科人员薪酬待遇高于同学历同年资医疗科室人员。
其次，允许基层医疗卫生单位将30%收支结余和新增业务收入纳入绩效工资分配，使同专业同学历同职称的乡镇和社区基层人员薪酬待遇不低于县级医疗机构人员，并重点向全科医生岗位倾斜。加大绩效工资中活的部分比例，原则上不低于绩效工资总量的60%。建立完善以基本医疗服务和公共卫生服务数量、质量为重点的绩效考核评价机制，加大职工完成基本医疗服务数量和质量占绩效考核的权重。
目前，101个县区推行岗位聘用制和绩效工资制，118家县级公立医院拥有完全的用人自主权，159家县级公立医院具备收入分配权。安康市推广旬阳县经验，在全市开展年院长薪制改革。随着破除以药补医、财政补偿、人事薪酬、综合监管等改革政策逐步落实，县级公立医院体现公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制初步建立。
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支持社会力量办医
加快形成多元办医格局
我省出台《加快发展社会办医的实施意见》，规定凡是法律法规没有明令禁止的领域,均向社会资本开放。在规划设置、医保定点、职称评定、等级评审、技术准入、科研立项等方面与公立医疗机构享受同等待遇。发展健康服务新业态，引导举办专业检验、影像、诊断等医学中心，支持第三方医疗服务、个性化健康管理服务发展，培育互联网、健康文化、体育医疗康复等特色健康服务。目前，全省社会办医床位数为33323张，占全省总床位的15.7%。
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落实政府责任
保障改革顺利推进
首先，我省落实6项投入责任。对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。
落实对中医医院、传染病防治院、精神病防治院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。
同时，推行药品零差率销售补偿。县及县以下医疗卫生机构实行药品零差率销售，补偿由财政全额承担。城市公立医院实现药品零差率销售，通过调整医疗服务价格、财政补助、加强成本核算等方式予以补偿，其中政府补偿5%，由卫生计生部门根据实际进行差额补偿。
化解公立医院存量政府债务。2011年底前县级公立医院形成的医院历史债务统一打包剥离，由县级政府3年内偿还完毕，省、市政府给予适当财力支持，对已贷款或集资购买的大型设备由政府回购。城市公立医院采取地方债务或债券方式化解。
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