城乡居民医保“总额预付制度”实施半年 基金少亏损1.82亿元“持卡住院难”有望缓解

住院增长率纳入考核

医保基金总额控制的“蛋糕”确定，如何分配也颇为关键。按照规定，需要根据前3年的医保使用额数据进行平均化参考，但昆明市城乡居民保险合并以来，至今只有一年数据。在确定2015年配额时，市医保中心首次尝试了委托具有资质的第三方机构来进行。

去年12月15日，这场特别的谈判顺利举行。会上，各定点医疗机构代表就自身情况对今年的配额进行现场陈述。经过协商，若无法达成共识，每一家定点医疗机构从所有机构提交的方案中，选择出其认为最合理的方案（城镇职工和城乡居民各两个）进行投票。5个工作日后，通过最终审定的协商结果公布在“昆明医保之窗”网站。

“通过中立第三方的主导，以保障协商各方和参保人的参与权、知情权、监督权，保证总额数量以及分配到每个医院中的医保数额公开。”医保中心副主任普忠伟说，这么做是由于信息公正、透明、公开的要求，在医保总额分配制度年初分配、年中调整、年末核算的完整过程中，接受参保人、媒体和广大群众的监督。

同时，今年针对医院的考核评分也更加量化和细化。住院人次、次均住院费用、高额住院费用人次占比、个人自负率等与参保者利益息息相关的指标都首次纳入考核。这些指标将更加全面客观地反映定点医疗机构执行总额控制的情况。

“考核的结果，将影响该院下一年的配额。”李卫明说，如果某医院为了盲目追求利益，拒收病人或者转嫁费用，明年的配额将会减少。反之，如果医院能合理使用有限的基金，能主动通过内控，降低参保人的医疗费，多看病人，他们下一年的配额便会增加。“一个总原则就是：不让‘老实人’吃亏。”

分级诊疗年内有望推行

基金总盘子的扩大、更加科学的考核、医院的主动管理增效……经过第一年阵痛的昆明医保总额预付费制度改革，将逐步走向正轨。

“预计今年城乡参保居民持卡住院难的现象将逐步缓解。”李卫明坦言，如果要彻底解决这个问题，还需参保群众的理解和支持。“首先就是要转变就医观念。”

由于缺乏有效的管理和控制，参保群众大病小病就都往大医院跑，想去哪就去哪，导致大医院人满为患，而县乡两级医疗却门可罗雀，已有的医疗资源得不到充分运用。

“之前，大量参保人咨询反映‘住院难’的问题，基本都是这个情况。”李卫明说，某种程度上，对于大医院选择性收治病人的行为，应予以理解和支持。今年1月1日起，我市提高了住院起付标准。其中，三级医院起付线调高至1200元，就是要引导参保人合理就医。三级医院本就应当承担疑难杂症、重症等病人的收治，选择性收治一定程度上，对于落实分级就诊原则，加强就医管理、规范就医秩序，合理利用现有一、二、三级医疗资源，只有好处，没有坏处。

经了解，市人社局、卫生局已结合昆明卫生资源配置和医疗保险服务的现状，初步研究拟订了昆明市分级诊疗和双向转诊制度，计划于今年执行。医疗卫生机构出入院和转诊标准也将尽快拟订。这些举措将指导医疗机构主动加强出入院管理，防止小病大治、降低住院标准收治病人等。

此外，市医保中心今年还将与部分三甲医院合作，探索实施DRGs（疾病）诊断相关分类、日间病房、门诊手术等多种付费方式，逐步建立与完善总额控制基础上的复合型结算方式。

昆明日报 记者 杜托