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城乡居民医保“总额预付制度”实施半年 基金少亏损1.82亿元“持卡住院难”有望缓解

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住院增长率纳入考核

医保基金总额控制的“蛋糕”确定,如何分配也颇为关键。按照规定,需要根据前3年的医保使用额数据进行平均化参考,但昆明市城乡居民保险合并以来,至今只有一年数据。在确定2015年配额时,市医保中心首次尝试了委托具有资质的第三方机构来进行。

去年12月15日,这场特别的谈判顺利举行。会上,各定点医疗机构代表就自身情况对今年的配额进行现场陈述。经过协商,若无法达成共识,每一家定点医疗机构从所有机构提交的方案中,选择出其认为最合理的方案(城镇职工和城乡居民各两个)进行投票。5个工作日后,通过最终审定的协商结果公布在“昆明医保之窗”网站。

“通过中立第三方的主导,以保障协商各方和参保人的参与权、知情权、监督权,保证总额数量以及分配到每个医院中的医保数额公开。”医保中心副主任普忠伟说,这么做是由于信息公正、透明、公开的要求,在医保总额分配制度年初分配、年中调整、年末核算的完整过程中,接受参保人、媒体和广大群众的监督。

同时,今年针对医院的考核评分也更加量化和细化。住院人次、次均住院费用、高额住院费用人次占比、个人自负率等与参保者利益息息相关的指标都首次纳入考核。这些指标将更加全面客观地反映定点医疗机构执行总额控制的情况。

“考核的结果,将影响该院下一年的配额。”李卫明说,如果某医院为了盲目追求利益,拒收病人或者转嫁费用,明年的配额将会减少。反之,如果医院能合理使用有限的基金,能主动通过内控,降低参保人的医疗费,多看病人,他们下一年的配额便会增加。“一个总原则就是:不让‘老实人’吃亏。”

分级诊疗年内有望推行

基金总盘子的扩大、更加科学的考核、医院的主动管理增效……经过第一年阵痛的昆明医保总额预付费制度改革,将逐步走向正轨。

“预计今年城乡参保居民持卡住院难的现象将逐步缓解。”李卫明坦言,如果要彻底解决这个问题,还需参保群众的理解和支持。“首先就是要转变就医观念。”

由于缺乏有效的管理和控制,参保群众大病小病就都往大医院跑,想去哪就去哪,导致大医院人满为患,而县乡两级医疗却门可罗雀,已有的医疗资源得不到充分运用。

“之前,大量参保人咨询反映‘住院难’的问题,基本都是这个情况。”李卫明说,某种程度上,对于大医院选择性收治病人的行为,应予以理解和支持。今年1月1日起,我市提高了住院起付标准。其中,三级医院起付线调高至1200元,就是要引导参保人合理就医。三级医院本就应当承担疑难杂症、重症等病人的收治,选择性收治一定程度上,对于落实分级就诊原则,加强就医管理、规范就医秩序,合理利用现有一、二、三级医疗资源,只有好处,没有坏处。

经了解,市人社局、卫生局已结合昆明卫生资源配置和医疗保险服务的现状,初步研究拟订了昆明市分级诊疗和双向转诊制度,计划于今年执行。医疗卫生机构出入院和转诊标准也将尽快拟订。这些举措将指导医疗机构主动加强出入院管理,防止小病大治、降低住院标准收治病人等。

此外,市医保中心今年还将与部分三甲医院合作,探索实施DRGs(疾病)诊断相关分类、日间病房、门诊手术等多种付费方式,逐步建立与完善总额控制基础上的复合型结算方式。

昆明日报 记者 杜托

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