西藏医保付费改革：减少不合理的医疗费用

西藏山南地区乃东县克松居委会的村民巴结在展示农牧区家庭医疗账户本。新华社记者普布扎西摄

中国西藏网讯　近日，据西藏自治区医保局相关负责人介绍，西藏将继续探索基本医疗保险付费方式改革，在不增加参保人员个人负担的前提下，控制医疗费用过快增长。

据了解，“按服务项目付费”是目前医疗付费的主要方式。医保机构按照定点医疗机构所提供的服务项目来付费，这种方式可能会导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。

现在，西藏探索的基本医疗保险付费方式改革，就是要减少不合理的医疗费用，提高医保基金的使用效率。医保付费方式改革主要通过按人头付费、按病种付费和总额控制三种方式。

西藏医保局相关负责人介绍，“按人头付费”是指一个社区医疗服务机构承担该社区签约参保人员的医疗服务，社保经办机构要按人头一次性支付社区医疗机构一定的基金；按病种付费就是专家通过临床对某一个病种从检查到治疗大概需要花费多少钱估算，确定一个“标准套餐”，如果参保人员患了此种病，就以定额“标准套餐”付费方式结算医保费用；总额控制是通过对定点医疗机构改革前历年的费用数据进行测算，了解不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。

据悉，目前西藏军区总医院和西藏自治区第二人民医院正在试点医疗费总额控制的方式进行结算。这两家是城镇职工基本医疗保险定点机构。其他各地市也在探索以总额控制方式为主的适合本地市的基本医疗保险付费方式改革试点工作。

2011年人社部先后下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。2012年底，人社部、财政部等多部门下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，医保控费在全国范围内实施。

近十年，中国持续加大民生投入，全民医保成为“社会稳定器”。今年3月4日，在“声音·责任”医药界全国人大代表政协委员座谈会上，20余位“两会”代表、委员签署了《关于科学制定“医保支付价”推动医改健康发展的建议》。“取消大部分药品政府定价是深化医改、保障医疗能力可持续发展、促进公平竞争的重要基础。创新药、临床急救药将通过价格谈判机制及时纳入医保，让群众及时分享创新成果。我们相信，药价会在价值与支付能力之间找到平衡点。” 中国医药企业管理协会会长于明德说。

中国医疗保险研究会秘书长熊先军表示，“改革医保支付制度的核心是，将医药政府定价改为由医药服务提供者与医药服务费用支付者构成的新型医药市场的市场定价。具体到药品医保支付价，其实质就是适用于按项目付费的医保药品支付标准，也就是纳入医保基金支付范围的药品零售市场价，而这个价格即医保基金要全部支付的价格。”

2007年10月，以西藏自治区出台的《城镇居民基本医疗保险制度》为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100%，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

2014年，西藏整体推进城乡居民大病保险改革，完善医疗保险关系转移接续政策和异地就医结算机制。西藏已将农牧区医疗政策补助标准由以前的340元提高到380元，其中的40元资金全部纳入大病统筹基金。将儿童白血病、先心病和终末期肾病(尿毒症）等22种重大疾病和恶性肿瘤的化疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗等20种特殊门诊病种纳入重大疾病保障目录。