天津立法保护群众“救命钱”

□ 本报记者 张驰

近日，天津市医疗保障局依法对存在医保违法违规行为的5个定点医疗机构予以行政处理，这是自今年3月1日《天津市基本医疗保险条例》实施以来，天津首次向社会公布的行政处罚案例。

“这次是动真格的了。”48岁的天津居民牛振邦对天津的基本医疗保险政策如数家珍。去年12月11日，天津市第十七届人大常委会第十五次会议通过《天津市基本医疗保险条例》(以下简称《条例》)。《条例》内容为8章52条，是天津民生领域的一项重要地方立法，也是全国省级层面第一部涵盖职工医保与城乡居民医保的地方性法规，为进一步规范天津基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险与享受基本医疗保险待遇的合法权益，促进基本医疗保险事业健康发展，奠定了坚实的制度基础。

瞄准京津冀一体化

《条例》规定，天津市与北京市、河北省建立基本医疗保险协同发展工作机制，推进政策制定、经办服务、监督管理、异地就医直接结算、定点资格互认、医药产品采购、信息化建设等方面的合作，做好区域基本医疗保险协同工作。

“这条规定，是天津医疗保障领域施行京津冀一体化发展而走出的实质性一步。”牛振邦评价。

医保卡异地报销难，是影响京津冀一体化发展的现实问题。2014年12月，河北省与京津建立医疗合作关系的医疗卫生计生机构达到230余家，这为三地基本医疗保险协同发展打下了基础。

去年6月，《京津冀医疗保障协同发展合作协议》签约仪式在天津举行。协议主要包括四项内容：一是推动医保定点信息互认，逐步扩大备案机构数量，促进三地医疗资源共享；二是推进异地就医住院和门诊医疗费用直接结算，方便群众医疗费用报销；三是加强医药产品集中采购合作，降低群众医疗费用负担；四是推进医疗保障协同监管，维护医保基金安全。

牛振邦认为，这些协议内容精准聚焦群众异地看病就医的堵点、痛点、难点，集中发力、对症下药，与群众切身利益息息相关，对于促进医疗资源共享，优化营商环境，满足三地群众便捷就医需求，提高医保基金使用效率，具有十分重要的意义。

2019年11月25日，京津冀三地医疗保障局在天津签订了《京津冀药品医用耗材集中采购合作框架协议》，为京津冀统一价格联动，三地医保定点医疗机构组成采购联盟提供了政策依据。此举对促进京津冀协同发展，促进行业结构调整，完善医药价格机制，促进医药市场竞争，持续降低医用耗材价格，形成药品医用耗材质量可靠、流通便捷、价格合理、使用规范的治理格局，具有重要的指导意义。

目前，京津冀异地就医门诊医疗直接结算工作已取得突破性进展，三地真人真卡实地测试成功，并在天津率先开展试点。下一步将根据系统运行情况，以及京冀两地的协同推进情况，逐步扩大医院范围，最终实现京津冀三地门诊直接结算。

城乡一体医保全覆盖

《条例》规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。

《条例》还规定，城乡居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员和重度残疾人等人员参加城乡居民基本医疗保险，所需个人缴费部分由政府补助。

律师周宝华认为，《条例》的亮点之一是对参保群体进行了全覆盖，在天津的在职职工、灵活就业人员、领取失业保险金人员、最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员与重度残疾人，已全部纳入基本医疗保险体系，且失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员与重度残疾人等人员参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分由政府补助。

“这不仅体现了政府的人文关怀，还体现了其责任担当，要知道这是一笔不小的财政支出。”周宝华表示。

《条例》还规定门诊特定疾病实行定点就医与特定的医药服务范围管理，符合天津建立家庭病床规定条件的参保人员可以申请家庭病床治疗。

门诊特定病种是指患病时间较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种，如糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病等。

为了满足家庭医生签约居民个性化服务需求，特别是高龄或失能老年人等重点人群的入户医疗护理服务需求，去年，天津开展了“互联网+家庭病床”工作。由基层医疗机构利用信息化技术，以“线上申请、线下服务”为主，为社区居民开展家庭病床服务。目前，天津各区都开展了家庭病床网上预约服务，居民可根据需求进行申请。基层医疗机构会按照申请时间顺序，综合评估，对病情适宜患者，特别是重点对高龄或失能老年人、诊断明确的康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，提供家庭病床服务。家庭病床服务的收费，按照医疗项目收费价格执行，符合医保报销范围的，可以享受医保报销政策。

天津市河西区居民刘畅，家中有93岁的母亲，行动不便，每次到医院就医，家里人齐上阵。《条例》的出台，为他们家解决了大难题。“衷心地为这个《条例》点赞。”刘畅说。

保护好人民群众的“救命钱”

《条例》第四十七条至五十八条，对欺诈骗取医保基金行为做了禁止性规定。《条例》针对天津各级人民政府、医疗保障行政部门与其他负有监督管理职责的部门在基本医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员与其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对定点医药机构骗取基本医疗保险基金支出，《条例》明确了行政处罚边界。有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款；由医疗保障经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议；对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格：虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的；办理冒名就医、虚假住院的；伪造、变造相关证明办理门诊特定疾病登记的；申报非定点医药机构或者暂停服务协议医药机构发生的费用的；冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金，或者冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的；违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险基金支出的其他情形。

对参保人员或者其他人员骗取基本医疗保险待遇的，《条例》也作出了明确的规定。有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款：使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药，或者将本人的医疗保障有效凭证出借、出租的；伪造、变造报销票据、医疗文书等的；伪造、变造相关证明骗取门诊特定疾病待遇资格的；非法使用医疗保障有效凭证套取药品耗材等，倒卖牟利的；违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险待遇的其他情形。

“群众的‘救命钱’，要依法得到保障，我们对上述5起违法违规行为的行政处理，是要向潜在违法机构与违法个人传递一个明确的信号：《条例》是有牙齿的，对涉嫌基本医疗保险的违法犯罪行为，我们是零容忍。”天津市医疗保障系统相关工作人员表示。

不仅如此，天津还对违反基本医疗保险相关法律、法规规定的机构与个人依法实施失信联合惩戒。明确医疗保障等行政部门应当按照规定将依法查处的违法信息纳入信用信息共享平台或者市场主体信用信息公示系统。

（张驰）