□ 张丽卿 (台湾高雄大学教授)
今年1月6日,台湾立法通过《病人自主权利法》(以下简称本法),这是亚洲第一部以病人医疗自主权利为规范核心的法律。本法的规范,以病人为主体,尊重病人的医疗自主,保障病人的善终权益,希望藉由法律规定确保病人有知情、选择或拒绝医疗的权利。
临床案例
某病人罹患癌症,由于癌细胞已扩散,不宜开刀；医师与家属商量后续治疗,决定向病人说明化疗的必要性,但未告知病人此医疗方式的预估疗效仅有10%至25%；半个月后,因伤口感染并发败血症,病人意识陷入昏迷,家属强烈要求医师抢救。医师不忍剥夺家属的最后希望,紧急插管,接上呼吸器；此期间,当病人意识清醒时,常用无助眼神或打着死亡手势表达离世的意愿；但家属希望抢救,最后历经数月折磨,病人才咽下最后一口气。在台湾有三分之一的生命末期病患,在加护病房离开人世前,遭受急救、呼吸器、叶克膜等介入性无效治疗,生死两不安。
台湾《病人自主权利法》就是希望病人能够知悉自身病情,进而自己决定后续的医疗方式,做自己生命的主人,实现病人的主体性。本法为落实病人的主体性,主要的思考有二:首先,医师告知义务的对象,回归病人本身,而不是医师与家属之间；其次,明文赋予“特定病人”有权拒绝医疗,免除难堪的折磨,预约善终,求得好死。所谓善终,是指不借助维生设备延长生命,或藉助缓和医疗,以没有或减轻痛苦的方式离世,以满足病人对生命质量与人性尊严的需求。
医师告知义务的对象
在台湾,医疗法第63、81条规定,医师应向病人或家属告知病情、治疗方针、处置、用药及可能的不良反应、手术的伤害性与潜在风险等。本法第4、5条,更强化医师对病人的告知义务,病人就诊时,医疗机构或医师应以其所判断之适当时机及方式,将病人之病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应等相关事项告知本人。同时,确立病人的知情同意权,病人对于病情、医疗选项及各选项之可能成效与风险预后,有知情之权利。对于医师提供之医疗选项有选择与决定之权利。
病人自主决定权藉由法律规范的转化,成为医师告知义务的法律形式,才得确保病人自主决定权的进一步落实。医师告知义务的范围,攸关告知义务履行的完整性。告知范围的确立,应从临床医疗的长期经验中,找出告知范围,主要是医疗诊断、医疗过程与医疗风险三大方向进行说明。我们应该透过临床现况与经验思考,根据不同医疗措施,划分更为细致与不同程度的审查模式。
特定病人有权拒绝医疗
病人要拒绝医疗,依据本法第14条第1项规定,必须是已经“预立医疗决定”之人,且该人是“末期病人,或处于不可逆转的昏迷状况,或永久植物人状态；或极重度失智；或其他经中央主管机关公告‘病人疾病状况或痛苦难以忍受、疾病无法治愈且依当时医疗水平无其他合适解决方法之情形’”,医师必须按照预定医疗决定“终止、撤除或不施行维持生命治疗或人工营养及流体喂养之全部或一部”。
濒临生命末期,或陷入严重且难以回复的昏迷,或因疾病而遭遇难以想象的苦痛,病人所受的苦,旁人实难体会。面对这样的病情,究竟病人想要期待被医治,或寻求解脱,旁人难以知悉。因此,立法者使病人在面对这类情形时,可以自主决定生命的模样,透过预立医疗决定,处理自身遭遇此种病情时的方向。为了防弊,必须有严格的程序认定病人是否处于前述的病况。
至于所谓“预立医疗决定”,依本法第3条第3款规定,是指有意愿预立医疗决定之人(以下简称意愿人),“事先立下之书面意思表示,指明处于特定临床条件时,希望接受或拒绝之维持生命治疗、人工营养及流体喂养或其他与医疗照护、善终等相关意愿之决定”。意愿人以书面方式,对于未来发生某种危急病症时,预先决定是否接受某些医疗或照护,决定自己的生死。
意愿人必须是完全行为能力人,即身心均成熟健全的人；纵然预立医疗决定,也可以随时以书面撤回,或变更预立的内容。为确保预立医疗决定是意愿人谨慎所为,在预立程序上,本法第9条有相关的规定。包括:
一、经医疗机构提供预立医疗照护谘商(谘商参与者有,意愿人、二亲等内的亲属至少一人,以及医疗委任代理人；若二亲等内的亲属有死亡、失踪或具特殊事由,方可不参与),医疗机构应本于专业,确认意愿人的意愿后,方可于预立医疗决定上核章证明。
二、谘商后经公证人公证,或完全行为能力者两人以上在场见证(见证人不得是意愿人的医疗委任代理人、医疗团队成员,也不可以是意愿人的受遗赠人,意愿人的遗体或器官指定受赠人,或其它因意愿人死亡而获得利益之人)。
三、注记于全民健康保险凭证。除此之外,病人拒绝医疗权的落实,在法制上另有一重要的配套,即医疗委任代理人制度。医疗委任代理人(下称代理人),依本法第3条第5款规定,是指接受意愿人书面委任,于意愿人意识昏迷或无法清楚表达意愿时,代理意愿人表达意愿之人。代理他人表达医疗意愿,并非轻松的事情,毕竟所代理的,不是财产行为,而是难以用金钱衡量的生命、身体及健康。因此,在代理关系的成立上,意愿人必须获得代理人的同意。反之,本法第11条规定,代理人得随时以书面终止委任；若代理人因疾病或意外,经医学鉴定心智能力受损,当然被解任。
另一方面,意愿人必须完全信赖代理人,才将与医疗知情同意等重要权利委请代理人执行,若意愿人已不信赖该代理人,或其他因素造成代理关系结束,意愿人可依本法第13条规定,终止委任或变更医疗委任代理人。若代理关系正常维持,当意愿人发生无法清楚表意的情形,代理人将有权听取医师的告知,并代理意愿人表达是否接受医疗行为,签具同意书,以及依预立医疗决定内容,代理病人表达医疗意愿。
