福建“新医改”：回归公益性 破解看病难看病贵

4月1日，安徽在全省范围启动城市公立医院改革。图为安徽合肥省立医院，患者在打点滴，接受治疗。CFP

打破现行公立医院编制管理限制，由公立医院自主考录聘用人员；在基层医疗机构实行院长、医务人员年薪制；理顺医疗服务价格，药品、耗材的直接费用比重降低到30%以下；探索医养结合发展的新路子，鼓励各级医疗卫生机构与养老院等养老机构、社区和家庭签订健康服务协定……近日，福建三明市出台一系列新举措，对医药卫生体制进行再改革。“医改明星”三明的新举动，是当前福建启动的新一轮医改的一个缩影。

2014年6月初，国务院医改办将福建纳入深化医改试点省，福建开始研究制定省级深化医改试点方案。目前，福建已确立了“保基本、强基层、建机制”的新医改总体思路。

如何理解福建的新一轮医改？福建省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿表示，改革要以问题为导向来凝聚各方共识。他说：“现在主要问题仍然是看病难、看病贵。改革就是要解决人民群众看病难、看病贵的问题。”

“强基层”解决看病难

自2009年医改启动以来，福建医疗卫生服务体系建设得到增强，全省各级公立医院硬件建设大幅提升，目前全省千人均床位预计达4.33张。但困扰多年的看病难、看病贵问题仍然没有得到实质性的缓解。

“看病到底难在哪里？应该说现在的难与过去的难是不一样的。”赖诗卿表示，现在医疗服务供给总量已不是问题的主要矛盾，难就难在结构上，也就是说难在省、市三级医院。这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓，看病难在哪里？看普通医生不难，但看知名医生就难。

据有关专家估算，目前全社会80%的优质资源集中在大城市，大城市80%的优质资源又集中在高等级的医院。医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。“如果我们继续扩张高等级医院，新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中，这就形成一个物理学上说的‘虹吸效应’。城市大医院将加剧对基层医院的‘双虹吸’现象，既虹吸高水平医生又虹吸患者，看病难将更趋于严重。”赖诗卿表示，新一轮医改必须调整医疗资源布局，必须强基层，这是医改要解决的第一个核心问题。

“强基层”成为福建解决“看病难”问题的基本路径。

目前，福建正对医疗资源进行重新配置，结构上进行纵向和横向调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉，强化县级医院能力建设。横向调整就是要加强薄弱学科的建设，包括儿科、产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。同时控制公立医院的规模。福建规定，到2015年每千人口医疗机构床位数达到4张的设区市原则上不再扩大公立医院规模，床位的使用率低于80%的公立医院不再扩建，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。

分级诊疗激活城乡医疗机构

在农村，福建在新医改中提出要激活乡镇卫生院。记者了解到，这些年来，福建乡镇卫生院的硬件改善了，绩效工资保障了，但看病的积极性降低了，不少病人被推诿到县市的大医院。针对这一问题，福建对乡镇卫生院进行二次改革：赋予乡镇卫生院用人自主权、工资分配自主权；实行看病绩效工资制度；将医保（新农合）支付跟乡镇卫生院业务量挂钩，并通过医保基金这一杠杆，引导患者到乡镇卫生院就医。

在城市，福建提出强化社区卫生服务中心的建设，让它们承担起健康守门人的职责。当前，福建社区卫生服务中心正大力推行家庭医生基层签约服务，服务内容包括健康管理、健康咨询、慢病管理、初级诊疗和转诊预约等。

赖诗卿表示：“我们希望通过强基层措施，达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到2017年90%的病人留在县域内诊治，分级诊疗制度基本形成，让看病难问题得到真正有效缓解。”

管理体制推行“四个分开”

如何解决看病贵？福建新医改提出的方案是，以公益性为主要目标，推进公立医院综合改革。而公立医院要回归公益性，必须改革医疗管理体制、药品流通体制和医保管理体制。

在改革医疗管理体制方面，福建要求“四个分开”，即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。

“解决群众看病贵，要分析贵在哪里。贵在药品，贵在耗材，贵在检查化验，贵在浪费。”赖诗卿说，过度医疗造成社会资源严重浪费。解决看病贵，要先从“药”入手。

目前，福建正推行药品、耗材零差率，破除公立医院“以药补医”的逐利机制。“医药分开不是医院不办药房，而是医与药不存在利益关系。”赖诗卿表示，为弥补公立医院因零差率改革减少的合理收入，还应建立科学的补偿机制，一是通过财政补偿，二是通过价格调整补偿，即降低药品、耗材、检查化验价格，合理提高医务人员的技术劳务价格。

三明市在福建的新一轮医改中先行一步，在全省乃至全国率先实行药品零差率销售。据了解，新医改以来，三明市患者住院次均费用明显下降。2011年，当地出院者平均医药费用为5020.99元，到2014年，这一费用降到了4871.84元，费用较快增长的势头得到遏制。“目前，我们的药品价格水分基本‘挤出’，百姓看病负担有所减轻。”三明市深化医改小组组长詹积富这样说。

抓好公立医院控费

药品零差率只解决了医院逐利机制的问题，并没有解决医生与药品的利益关系。要解决药价虚高，还必须抓好公立医院的控费工作。对此，福建一方面对医院医保费用实行总额控制，以促使医院加强内部管理、加强成本核算。通过总额控制，把医院在避免浪费中节省的医保资金，再返还给医院，让改革红利成为医院收入。另一方面，为割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系，福建提出“三个严禁”：严禁给医务人员设定创收指标，严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。

调动医务人员积极性，是深化医改的关键。福建将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为新医改的重要任务，以此落实医院的经营自主权，建立现代医院管理制度。“就是要实现政府和医院‘政事分开、管办分开’。”赖诗卿表示，“管办分开”核心是政府授权和专业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权给医院；同时建立体现医技人员技术劳务价值的薪酬制度，适当放宽公立医院绩效工资总额控制，逐步提高医技人员薪酬水平。

赖诗卿表示，福建的公立医院改革，要实现“三下降”“三上升”，即次均费用、药占比、个人自付比例要下降，患者满意度、医疗服务质量、医院总收入要上升，从而有效根治看病贵痼疾。

“新一轮医改是一场系统、全面的改革。”赖诗卿表示，福建的新医改已经起步，“疗效”如何，令人期待。